청탁금지법위반 신고서

신고자	이름		생년월일
	주소
	연락처		소속	(교내 구성원인 경우)

피신고자	이름
	소속		직위	(알고 있는 경우)
	주소	(알고 있는 경우)	연락처	(알고 있는 경우)

위반 내용	(일시와 장소를 포함하여 구체적으로 기재)
증거자료 등 첨부서류	별첨가능
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 국민권익위원회 등에 동일한 내용을 신고한 사실이 있음 (신고기관: 신고일: 조치결과: )

위와 같이 피신고자의 청탁금지법위반행위를 신고합니다.

20    년   월   일

신고자	(인 또는 서명)